🧭 情景决策训练

这里有全部 56 个床旁场景的题干与决策问题（其中 8 个标了「两步」，要先判断做什么，看到复查结果再决定下一步）。按顺序练是默认路径，但你也可以先挑自己科里天天遇到的场景——ARDS 的驱动压、COPD 的无效触发、撤机前的评估、报警响了的排查顺序。答案与依据在每张卡片里选完选项后才出现，这里不提前给结论。

1. 1. ARDS 患者平台压攀升

   ARDS 患者，容量控制通气，VT 420 mL（理想体重 70 kg），Ppeak 32、Pplat 30、PEEP 10 cmH₂O，RR 26。胸腹顺应性无特殊异常。

   Pplat 30驱动压 20VT 6 mL/kg

   决策问题：下一步最恰当的处理是？

2. 2. COPD 患者的无效触发

   COPD 急性加重患者，容量控制通气 RR 24。床旁发现患者有 3 次明显吸气努力但呼吸机未送气（无效触发）。呼气末暂停测得 PEEPi 9 cmH₂O。

   PEEPi 9无效触发 ×3RR 24

   决策问题：最合理的调整是？

3. 3. NIV 两小时后患者烦躁了

   COPD 呼酸患者 NIV 治疗 2 小时。患者突然烦躁、扒面罩，RR 34，面罩周围可闻漏气声，呼吸机屏幕显示大量漏气、吸气压频繁达不到目标值。

   大量漏气RR 34烦躁拒戴

   决策问题：最优先的处理是？

4. 4. SBT 之前先算什么？

   AECOPD 患者机械通气第 4 天，PS 8 / PEEP 5。今日数据：f 32 次/分，VT 280 mL，Cst 45 mL/cmH₂O，MIP −35 cmH₂O，FiO₂ 35%，PaO₂ 68 mmHg，SaO₂ 92%。家属问「今天能拔管吗」。

   f 32VT 280Cst 45MIP −35

   决策问题：此时最恰当的决策路径是？

5. 5. 吸痰后血氧掉了下来

   颅脑术后患者，吸痰前 SpO₂ 97%、HR 82。开放式吸痰后 SpO₂ 掉到 86%，HR 118，躁动。这是本周第 3 次。

   吸痰前 97%吸痰后 86%HR 118

   决策问题：下一步最恰当的改进是？

6. 6. SBT 前先确认准入条件

   患者男性，65 岁，慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）GOLD 3 级，本次因 COPD 急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭入院，经气管插管有创机械通气治疗第 4 天。目前呼吸机设置为压力支持通气（Pressure Support Ventilation, PSV）：压力支持 10 cmH₂O、呼气末正压（Positive End-Expiratory Pressure, PEEP）5 cmH₂O、吸入氧浓度（Fraction of Inspiratory Oxygen, FiO₂）0.4。监护：体温 37.8 ℃、心率 92 次/min、血压 128/76 mmHg、未使用血管活性药物，SpO₂ 95%，呼吸频率（Respiratory Rate, RR）16 次/min，神志清楚、可遵嘱握手并抬头，气道分泌物经吸引后易清除。主管呼吸治疗师拟安排自主呼吸试验（Spontaneous Breathing Trial, SBT）。

   PSV 10 cmH₂OPEEP 5 cmH₂OFiO₂ 0.4RR 16

   决策问题：此刻最先应获取/评估下列哪项信息？

7. 7. DNI 患者：NIV 启动前先评估什么

   患者男性，68 岁，慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）病史 20 年，今晨受凉后气促加重由急诊入院。查体：嗜睡但可唤醒、能按点头指令交流，呼吸频率（Respiratory Rate, RR）28 次/min，心率 110 次/min，血压 148/86 mmHg，空气下 SpO₂ 88%，可见辅助呼吸肌动用、胸腹矛盾呼吸，可配合佩戴面罩。动脉血气（呼吸空气时）：pH 7.28、PaCO₂ 68 mmHg、PaO₂ 48 mmHg、HCO₃⁻ 32 mmol/L。患者既往签署不插管（Do Not Intubate, DNI）预立医嘱，本人及家属均明确表达避免过度医疗。

   pH 7.28PaCO₂ 68 mmHgSpO₂ 88%

   决策问题：此刻最先应获取/评估下列哪项信息？

8. 8. 出院前运动性低氧：动态氧疗滴定

   患者女性，72 岁，慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）急性加重住院第 5 天，经无创通气（Noninvasive Ventilation, NIV）、支气管舒张剂与全身糖皮质激素治疗后好转，计划次日出院。目前：室内空气静息 SpO₂ 94%、呼吸频率（Respiratory Rate, RR）18 次/min、无发热；步行至走廊约 50 米即气促；出院带药含吸入长效支气管舒张剂，患者自述'吸的时候总是按不好'。既往 12 个月内有 2 次因 COPD 再入院。经补充评估：静息室内空气 SpO₂ 94%；6 分钟步行试验中 SpO₂ 最低降至 86%（运动性 desaturation）；吸入器技术经现场示范后已纠正合格；COPD 评估测试（COPD Assessment Test, CAT）评分 18 分、改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（modified Medical Research Council, mMRC）2 分；过去 12 个月中重度急性加重 2 次。

   活动中 SpO₂ 86%静息 SpO₂ 94%年加重 ×2

   决策问题：基于上述信息，下一步最应加/改/继续/停止下列哪项？

9. 9. GOLD B 组：起始双联支气管舒张剂

   患者男性，58 岁，吸烟 30 包年，慢性咳嗽、咳痰 2 年，上坡气促 1 年，无端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难。门诊初步肺量计：支气管舒张剂前 FEV₁/FVC 0.62、FEV₁ 占预计值 64%；患者担心自己得了'肺气肿'。补充完成支气管舒张剂后肺量计：FEV₁/FVC 0.60、FEV₁ 占预计值 58%（GOLD 2 级）；COPD 评估测试（COPD Assessment Test, CAT）14 分、改良英国医学研究委员会呼吸困难量表（modified Medical Research Council, mMRC）1 分；过去 12 个月无中重度急性加重，无哮喘特征。

   FEV₁/FVC 0.62FEV₁ 64% 预计值CAT 14加重 0 次

   决策问题：基于上述信息，下一步最应加/改/继续/停止下列哪项？

10. 10. ARDS：肺保护第一步先测平台压

    患者男性，45 岁，重症肺炎继发急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS），气管插管有创机械通气第 2 天。实测体重 75 kg、预测体重（Predicted Body Weight, PBW）约 62 kg。当前设置：容量控制通气、潮气量 500 mL、呼吸频率（Respiratory Rate, RR）20 次/min、FiO₂ 0.8、呼气末正压（Positive End-Expiratory Pressure, PEEP）14 cmH₂O。血气：pH 7.32、PaO₂ 68 mmHg、PaCO₂ 48 mmHg。

    Vt 500 mLPBW 62 kgPEEP 14 cmH₂OFiO₂ 0.8

    决策问题：此刻最先应获取/评估下列哪项信息？

11. 11. 脓毒症：氧疗按 SpO₂ 目标滴定

    患者男性，68 岁，因“发热、咳嗽 5 天，气促加重 1 天”来急诊。既往高血压病史。查体：体温 38.9 ℃，呼吸频率（Respiratory Rate, RR）30 次/分，心率 118 次/分，血压 92/60 mmHg，经皮脉搏血氧饱和度（pulse oxygen saturation, SpO₂）90%（鼻导管吸氧 4 L/min），精神淡漠、对答可但反应迟钝，双肺底闻及湿啰音。床旁监护已连接，尚未检测血清乳酸。

    SpO₂ 90%（4 L/min）BP 92/60RR 30乳酸未测

    两步第 1 步：此刻最先应做的是？

12. 12. OIRD：小剂量纳洛酮＋通气支持

    患者女性，42 岁，骨科术后使用静脉患者自控镇痛（吗啡），30 分钟前追加过一次剂量。现诉“犯困、喘不上气”。查体：RR 8 次/分、呼吸浅慢，经皮脉搏血氧饱和度（SpO₂）88%（室内空气），嗜睡（呼叫可唤醒、片刻后又入睡），心率 70 次/分，血压 105/65 mmHg，无发热、无胸痛。临床疑诊阿片诱导的呼吸抑制（opioid-induced respiratory depression, OIRD），尚未查动脉血气。

    RR 8 次/分SpO₂ 88%嗜睡吗啡 PCA

    两步第 1 步：此刻最先应做的是？

13. 13. ACPE：启动 CPAP 前先测收缩压

    患者男性，74 岁，既往高血压与心力衰竭病史，夜间突发严重呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰。查体：心率 112 次/分，呼吸频率（Respiratory Rate, RR）30 次/分，经皮脉搏血氧饱和度（SpO₂）86%（室内空气），大汗淋漓、烦躁，双肺满布湿啰音；因来诊时烦躁，首次上肢血压尚待床旁测量。临床疑诊急性心源性肺水肿（acute cardiogenic pulmonary edema, ACPE）。

    收缩压待测SpO₂ 86%RR 30 次/分

    决策问题：此刻最先应获取/评估下列哪项信息？

14. 14. PE：中危＋D-二聚体阳性 → CTPA

    患者女性，56 岁，长途飞行后突发气促、右侧胸痛伴少量咯血。查体：心率 105 次/分，呼吸频率 22 次/分，血压 128/78 mmHg，经皮脉搏血氧饱和度（SpO₂）94%（室内空气），无发热，双下肢暂无明显肿胀，既往无血栓病史。临床疑诊急性肺栓塞（pulmonary embolism, PE），尚未进行临床可能性评分与 D-二聚体检测。

    HR 105SpO₂ 94%咯血长途飞行后

    两步第 1 步：此刻最先应做的是？

15. 15. 连枷胸：正压通气前先排查气胸

    患者男性，38 岁，摩托车车祸致胸部外伤。查体：右侧胸壁反常呼吸运动（连枷胸 flail chest），右侧皮下气肿、胸壁压痛，经皮脉搏血氧饱和度（SpO₂）88%（面罩吸氧），心率 125 次/分，血压 96/60 mmHg，呼吸频率 28 次/分，烦躁；临床疑诊合并气胸与肺挫伤（pulmonary contusion），拟行气管插管正压通气，尚未摄胸片。

    SpO₂ 88%HR 125 次/分BP 96/60 mmHg

    决策问题：此刻最先应获取/评估下列哪项信息？

16. 16. GBS 拔管前：先测咳嗽峰流速

    患者男性，32 岁，确诊吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré Syndrome, GBS）病程第 10 天，此前因肺活量（Vital Capacity, VC）降至 12 mL/kg、负性吸气力（Negative Inspiratory Force, NIF；即最大吸气压 Maximal Inspiratory Pressure, MIP）仅 -18 cmH₂O 行气管插管有创机械通气，静脉输注人免疫球蛋白 5 天，肢体肌力较前改善。今日床旁评估是否具备拔管条件：VC 18 mL/kg、NIF −25 cmH₂O；神志清楚，自主咳嗽反射存在但明显无力，听诊气道分泌物中等量；血流动力学稳定，FiO₂ 0.35、PEEP 5 cmH₂O 下 SpO₂ 97%，3 分钟自主呼吸试验（Spontaneous Breathing Trial, SBT）通过。

    VC 18 mL/kgNIF −25 cmH₂OPCF 待测

    决策问题：此刻最先应获取/评估下列哪项信息？

17. 17. 新生儿复苏：HR<60 启动 3:1 按压

    新生儿，胎龄 39 周（足月），因胎儿宫内窘迫行剖宫产娩出，羊水清、无胎粪污染，出生体重 3400 g。出生时无自主呼吸、四肢松软，1 分钟 Apgar 评分 3 分（皮肤 1、心率 1、刺激反射 0、肌张力 0、呼吸 1）。产房复苏团队已完成初步复苏：摆正鼻吸气位、擦干保暖、连接右上肢脉搏血氧仪，并予面罩正压通气（Positive Pressure Ventilation, PPV），经充分有效 PPV 30 秒后听诊心率约 70 次/min，仍无自主呼吸。

    39 周Apgar 3 分HR 70无自主呼吸

    两步第 1 步：有效 PPV 30 秒后心率仅 70 次/min、仍无自主呼吸，此刻最先应做的是？

18. 18. 早产儿 RDS：起效后降 FiO₂/PIP

    新生儿，胎龄 28 周、出生体重 1100 g（早产儿），生后 2 小时，因呼吸窘迫综合征（Respiratory Distress Syndrome, RDS）、胸片见双肺透亮度下降伴支气管充气征，在有创机械通气（SIMV：PIP 18、PEEP 6 cmH₂O、呼吸频率 50 次/min、潮气量约 4 mL/kg）下 FiO₂ 0.60 才能维持 SpO₂ 88%，已按欧洲 RDS 共识经气管插管给予猪肺表面活性物质（Surfactant）200 mg/kg。给药后 30 分钟复查：呼吸机参数未改，右上肢 SpO₂ 88%，FiO₂ 仍 0.55，三凹征与呼气呻吟仍存在。

    28 周1100 gFiO₂ 0.55SpO₂ 88%

    两步第 1 步：给药后 30 分钟仍 SpO₂ 88%、FiO₂ 0.55，此刻最恰当的是？

19. 19. 儿童哮喘重度发作：升级治疗

    儿童，7 岁，既往确诊哮喘 2 年，本次因咳喘加重 6 小时、口服药物无效就诊儿科急诊。查体：呼吸频率 36 次/min，辅助呼吸肌参与、双肺弥漫哮鸣音，未吸氧 SpO₂ 92%，神志清楚、对答切句，能配合完成肺功能呼气动作。已予第一剂氧驱动雾化沙丁胺醇（SABA，短效 β₂ 受体激动剂）2.5 mg，吸入 10 分钟后复评。

    RR 36SpO₂ 92%三凹征SABA 首剂后

    两步第 1 步：首剂 SABA 雾化 10 分钟后复评，此刻最先应获取哪项信息？

20. 20. 肥胖 OSA 术后：CPAP 序贯

    患者男性，45 岁，BMI 42 kg/m²（病态肥胖），术前 STOP-BANG 筛查高危、高度提示阻塞性睡眠呼吸暂停（Obstructive Sleep Apnea, OSA），未规律使用 CPAP。今日腹腔镜胆囊切除术后 1 小时，在麻醉恢复室（PACU）内嗜睡，呼之能应但反应迟钝，鼻导管吸氧 3 L/min 下 SpO₂ 88%，呼吸频率 12 次/min，颈部粗短、腹式呼吸存在。

    BMI 42SpO₂ 88%RR 12术后 1 小时

    两步第 1 步：PACU 内嗜睡、SpO₂ 88%，此刻最先应做的是？

21. 21. 无效触发：调整后复查波形确认

    患者男性，62 岁，COPD 急性加重入院，经口气管插管机械通气，模式 A/C-VCV，潮气量 450 mL，备用呼吸频率 14 次/分，恒定吸气流速 60 L/min，外源性 PEEP 5 cmH₂O，FiO₂ 0.40。床旁波形：流量-时间曲线上呼气相流量在呼气末仍维持约 +0.3 L/min、始终未回到零线；压力-时间曲线上可见患者在两次机械送气之间出现一次向下的小凹陷（提示吸气努力）却未触发送气；呼吸机显示总呼吸频率 18 次/分，而屏幕记录的送气次数仅 14 次/分。

    呼气末流量 +0.3 L/min努力凹陷总 RR 18 / 送气 14

    两步第 1 步：这组波形提示的主要问题是？

22. 22. 双触发：一次努力两次送气的识别

    患者男性，55 岁，重症肺炎行有创机械通气，模式 A/C-VCV，潮气量 450 mL，备用频率 16 次/分，吸气时间 0.8 s，外源性 PEEP 5 cmH₂O。床旁波形：压力-时间曲线上同一次患者吸气努力期间连续两次送气压力峰，两峰间隔约 0.6 s；流量-时间曲线上两次吸气峰之间仅有不足 0.3 s 的呼气相流速间歇，第二次送气在第一次送气尚未充分呼气时即被触发。

    Ti 0.8 s双峰间隔 0.6 s呼气间歇 <0.3 s

    决策问题：该波形提示哪种人机不同步/异常？

23. 23. 反向触发：锁相凹陷的识别

    患者女性，48 岁，早期 ARDS，深镇静状态下 A/C-VCV，潮气量 360 mL（约 6 mL/kg 预测体重），呼吸频率 20 次/分，PEEP 12 cmH₂O，平台压 26 cmH₂O。床旁波形：压力-时间曲线上呼吸机送气开始后约 0.5–0.8 s，吸气相中段固定时相凹陷，随后呼气相流量提前出现小呼气峰；该凹陷在时序上锁相跟随于每次机械送气之后，而非先于送气出现。

    深镇静锁相凹陷Pplat 26 cmH₂O

    决策问题：该波形提示哪种人机不同步/异常？

24. 24. 自动触发：额外送气的鉴别（多选）

    患者男性，70 岁，脱机阶段压力支持通气（PSV），PS 8 cmH₂O，PEEP 5 cmH₂O，压力触发阈值 -1.5 cmH₂O。床旁波形：在患者无可见胸廓起伏的时段，流量与压力曲线上每 1.2 s 高频小振荡（幅度约为触发阈值的 2 倍）并触发一次送气；呼吸机总呼吸频率显示 30 次/分，明显高于床旁目测的自主呼吸频率。

    振荡间隔 1.2 s总 RR 30 次/分触发 −1.5 cmH₂O

    决策问题：下列哪些是该额外送气的合理判读方向？（多选）

25. 25. 呼气过早切换：cycling-off 太高的识别

    患者男性，60 岁，COPD 恢复期压力支持通气（PSV），压力支持 12 cmH₂O，PEEP 5 cmH₂O，cycling-off 40%。床旁波形：流量-时间曲线上吸气相流速在患者吸气努力尚在进行时即提前回落至零线并切换为呼气；机械吸气时间 0.7 s，呼气相早期压力曲线上仍可见一次细小的努力凹陷。

    cycling-off 40%Ti 0.7 s努力凹陷

    决策问题：该波形提示哪种人机不同步/异常？

26. 26. 呼气延迟切换/呼吸叠加的识别

    患者女性，65 岁，ARDS 恢复期压力支持通气（PSV），压力支持 15 cmH₂O，PEEP 8 cmH₂O，cycling-off 5%。床旁波形：流量-时间曲线上吸气相流速下降极缓慢，吸气时间 1.8 s；呼气相流量尚未回到零位，患者下一次吸气努力已开始，流量曲线反向进入下一吸气支，形成两次送气叠加。

    cycling-off 5%Ti 1.8 s呼气未归零

    决策问题：该波形提示哪种人机不同步/异常？

27. 27. 流量饥饿：流速不足的识别

    患者男性，58 岁，腹部术后 A/C-VCV，潮气量 500 mL，峰流速 40 L/min（方波），备用频率 16 次/分，PEEP 5 cmH₂O。床旁波形：压力-时间曲线上吸气支不呈平坦平台形，而在吸气中段向下凹陷；患者主诉吸气费力，流量曲线峰值固定不变。

    峰流速 40 L/min吸气凹陷主诉费力

    决策问题：该波形提示哪种人机不同步/异常？

28. 28. 动态过度充气＋auto-PEEP 的识别

    男性 62 岁，COPD 急性加重有创机械通气，容量控制通气（VCV），当前设置：潮气量 500 mL、呼吸频率 16 次/min、吸呼比 I:E=1:2、外源性 PEEP 5 cmH₂O、FiO₂ 50%。呼吸机流量-时间曲线显示：呼气流量未回零，下一次吸气已经开始，呼气末肺容积逐次累加；呼气末屏气法测得内源性 PEEP（auto-PEEP）8 cmH₂O，平台压 28 cmH₂O。

    auto-PEEP 8 cmH₂OI:E 1:2呼气流量未归零

    决策问题：该波形提示哪种人机不同步/异常？

29. 29. P-V 环变平：顺应性下降的识别

    女性 58 岁，重症肺炎合并 ARDS，容量控制通气（VCV），当前设置：潮气量 420 mL、呼吸频率 20 次/min、PEEP 12 cmH₂O、FiO₂ 60%。压力-容积环（P-V 环）示：吸气支斜率变平（相同潮气量所需压力升高），环整体右移；Pplat 32、ΔP 20 cmH₂O。

    Pplat 32 cmH₂OΔP 20 cmH₂OPEEP 12

    决策问题：该波形提示哪种人机不同步/异常？

30. 30. 峰-平台压差增大：气道阻力

    男性 45 岁，哮喘持续状态有创机械通气（VCV），当前设置：潮气量 500 mL、呼吸频率 14 次/min、PEEP 5 cmH₂O。气道压力示：Ppeak 42、Pplat 20 cmH₂O（峰-平台压差 22 cmH₂O）；P-V 环吸气支与呼气支间距增大（环张口增宽），呼气支凸向容积轴；听诊双肺满布哮鸣音。

    Ppeak 42 cmH₂OPplat 20 cmH₂O压差 22 cmH₂O

    决策问题：该波形提示哪种人机不同步/异常？

31. 31. 平台压急性升高：先按 ABC 排查

    男性 70 岁，腹部术后 VCV，当前设置：潮气量 500 mL、呼吸频率 14 次/min、PEEP 5 cmH₂O。原平台压 18 cmH₂O，近 2 h 内平台压升至 33 cmH₂O，气道高压报警反复触发；峰压同步升至 40 cmH₂O；P-V 环变平；SpO₂ 由 96% 降至 88%。

    Pplat 18→33 cmH₂OSpO₂ 96→88%高压报警反复

    决策问题：该波形提示哪种人机不同步/异常？

32. 32. PSV 下无效触发的识别

    女性 65 岁，COPD，压力支持通气（PSV），PS 10 cmH₂O、PEEP 5 cmH₂O、触发灵敏度 −2 cmH₂O。压力-时间曲线示：患者吸气努力时气道压出现负向下凹，但流量曲线无同步送气；患者实际自主呼吸频率约 28 次/min，而呼吸机送气频率仅 12 次/min。

    PS 10 cmH₂O触发 −2 cmH₂ORR 28 vs 送气 12

    决策问题：该波形提示哪种人机不同步/异常？

33. 33. SIMV 同步窗内不同步的识别

    男性 50 岁，肺炎恢复期 SIMV 模式，指令频率 12 次/min、压力支持 8 cmH₂O。压力与流量曲线示：两次指令送气之间的同步窗内自主努力未被识别（压力下凹、流量负向偏转），但该努力未被呼吸机识别，随后一次额外送气叠加在自主呼气上（双触发/呼吸叠加）；呼吸机指令频率计数在 14–15 次/min 波动。

    指令频率 12 次/minPS 8 cmH₂O双触发/叠加

    决策问题：该波形提示哪种人机不同步/异常？

34. 34. APRV：释放相呼气不完全

    男性 60 岁，重度 ARDS，气道压力释放通气（APRV），设置：P-high 28 cmH₂O、T-high 4.5 s、P-low 0 cmH₂O、T-low 0.6 s。气道压力曲线示：高压相（T-high）期间可见患者叠加的自主吸气努力（压力曲线小幅波动）；释放相流量下降不充分、呼气流量未完全归零；PaCO₂ 55 mmHg，SpO₂ 90%。

    P-high 28 cmH₂OT-low 0.6 sPaCO₂ 55 mmHg

    决策问题：该波形提示哪种人机不同步/异常？

35. 35. NIV 泄漏：基线漂移与触发延迟

    患者男性，68 岁，COPD 急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭，经口/鼻面罩接受 NIV（BiPAP 模式），参数 IPAP 15 cmH₂O、EPAP 5 cmH₂O、备用频率 12 次/分、压力上升时间 0.1 s。床旁屏幕显示：基线稳定偏移 8–10 L/min；吸气触发后气道压力上升较患者吸气努力延迟约 200–300 ms；偶见在无可见患者吸气努力时呼吸机自行启动一次送气；患者诉面罩旁漏气、口干。

    基线漂移 8–10 L/min触发延迟 200–300 msIPAP 15 cmH₂O

    决策问题：该波形提示哪种人机不同步/异常？

36. 36. 早产儿：无效触发＋双触发（多选）

    胎龄 30 周、出生体重 1200 g 早产儿，出生后 6 小时因 RDS 接受有创机械通气（VIPPV/PSV），参数 PIP 18 cmH₂O、PEEP 5 cmH₂O、目标潮气量 4–6 mL/kg、吸气时间 0.35 s、呼吸频率 40 次/分、流量触发 0.5 L/min。床旁监测：患儿自主呼吸频率 60–70 次/分，实际触发成功率约 60%；部分吸气努力在流量曲线上可见凹陷但呼吸机未送气；个别单次吸气努力后呼吸机连续送出两次潮气量；呼气相基线可见与心率（约 150 次/分）同步的高频小波动。

    30 周1200 g触发 0.5 L/minTi 0.35 s

    决策问题：该波形同时提示哪些人机不同步/异常？（多选）

37. 37. 儿童哮喘：呼气受限的识别

    患儿男性，8 岁，体重 25 kg，哮喘持续状态经雾化/激素治疗无改善后紧急插管。初始 VC/AC 模式：Vt 200 mL（约 8 mL/kg 理想体重）、RR 20 次/分、I:E = 1:3、PEEP 5 cmH₂O、FiO₂ 0.5。床旁监测：气道峰压 35 cmH₂O、平台压 22 cmH₂O；呼气流速未回基线（仍有约 0.1–0.2 L/s 呼气流）；离线测 auto-PEEP 8 cmH₂O；F-V 环呼气相凹陷并在小容量侧截断。

    25 kgVt 8 mL/kgauto-PEEP 8 cmH₂O

    决策问题：该波形提示哪种异常？

38. 38. SBT 失败：RSBI 140 的识别

    患者男性，60 岁，重症肺炎 ARDS 恢复期，有创机械通气第 7 天，目前 PS 8 cmH₂O/PEEP 5 cmH₂O、FiO₂ 0.4，氧合与循环稳定，开始 30 分钟 SBT（PS 5/PEEP 0 或 T-piece）。SBT 20 分钟时：RR 由 18 升至 35 次/分，Vt 由 450 mL 降至 250 mL，RSBI ≈140；流量曲线吸气初期可见努力凹陷延迟、辅助肌动用相关的压力波动；SpO₂ 由 96% 降至 90%，心率由 85 升至 115 次/分，患者出现出汗、烦躁。

    RSBI ≈140RR 35 次/分Vt 250 mL

    决策问题：该波形/表现提示哪种状态？

39. 39. VC 峰压逼近报警：转 PRVC

    患者男性，55 岁，重症肺炎 ARDS，BMI 25，理想体重约 70 kg。当前 VC/AC：Vt 420 mL（6 mL/kg）、RR 20、I:E 1:2、PEEP 10 cmH₂O、FiO₂ 0.6。床旁监测：气道峰压 38 cmH₂O（报警上限设 40）、平台压 25 cmH₂O；峰-平台压差 13 cmH₂O 提示气道阻力偏高（可能伴支气管痉挛/导管因素）；Vt 实际输出稳定在 410–430 mL。

    Ppeak 38 cmH₂OPplat 25 cmH₂O压差 13 cmH₂O

    决策问题：该波形/参数组合提示哪种临床问题？

40. 40. 极低出生体重儿：心源性振荡

    胎龄 28 周、出生体重 900 g 极低出生体重儿，出生后 12 小时，PS/VIPPV 模式：PIP 16 cmH₂O、PEEP 5 cmH₂O、Vt 目标 4 mL/kg、流量触发 0.5 L/min。床旁压力/流量曲线基线可见140–160 次/分高频规则波动，与心率同步；呼吸机实际送气次数略高于患儿可见自主呼吸次数，偶见在无明显胸壁抬起时触发一次送气；回路密闭无泄漏、气管导管位置正确。

    28 周900 g振荡 140–160 次/分

    决策问题：该高频小波动最可能是？

41. 41. 呼吸力学：驱动压 20 要看哪里

    男，58 岁，重症肺炎，容量控制通气。VT 420 mL（PBW 60 kg，约 7 mL/kg），RR 22，PIP 38、Pplat 32、PEEP 12 cmH₂O。SpO₂ 93%（FiO₂ 0.6）。胸廓无畸形，腹软。

    Pplat 32驱动压 20Cstat 21

    决策问题：下一步最恰当的处理是？

42. 42. 贫血：SpO₂ 96% 却不是"氧够了"

    女，72 岁，AECOPD 入院。鼻导管 3 L/min，SpO₂ 96%、RR 24、BP 92/56 mmHg、HR 108。急查：Hb 78 g/L、乳酸 3.8 mmol/L、PaO₂ 68 mmHg、PaCO₂ 52 mmHg。患者诉乏力、活动后气促明显。

    SpO₂ 96%Hb 78乳酸 3.8

    决策问题：此时最该优先做的是？

43. 43. 肺功能：这次舒张试验到底算不算阳性

    男，46 岁，反复喘息 3 年，夜间加重。基础肺功能：FEV₁ 1.42 L（占预计 52%）、FVC 2.80 L、FEV₁/FVC 0.51。吸入沙丁胺醇 400 μg 15 分钟后复查：FEV₁ 1.68 L。

    FEV₁ 1.42→1.68Δ 260 mL18.3%

    决策问题：这份结果的正确判读是？

44. 44. HFNC：两小时后该继续还是升级

    女，66 岁，重症肺炎，HFNC 流量 50 L/min、FiO₂ 0.6、37℃ 湿化。2 小时后：SpO₂ 94%、RR 28、辅助呼吸肌轻度动用、BP 108/64、乳酸 1.6。患者自诉"比刚来时舒服一点"。

    SpO₂ 94%FiO₂ 0.6RR 28

    决策问题：下一步最合理的是？

45. 45. 雾化：接了半小时，痉挛反而更重

    男，63 岁，AECOPD 插管上机。医嘱沙丁胺醇 5 mg 雾化。护士把射流雾化器接在吸气支靠近呼吸机出口、湿化器之前，气源 8 L/min。30 分钟后：哮鸣音未减、PIP 从 34 升到 42、Pplat 基本不变、SpO₂ 92%。

    雾化器在湿化器前PIP 34→42Pplat 不变

    决策问题：最可能的处置优先级是？

46. 46. 报警：低压与低潮气量一起响

    夜班，男，55 岁，右侧胸部外伤后机械通气。突然低压报警 + 低潮气量报警同时响起，SpO₂ 从 98% 降到 86%，血压 84/50。查体：胸廓起伏右侧明显减弱、右肺呼吸音几乎消失、气管略向左偏。

    SpO₂ 98→86右肺呼吸音消失气管左偏

    决策问题：第一步最恰当的是？

47. 47. COPD 上机：潮气量为什么忽大忽小

    女，62 岁，AECOPD 插管上机（身高 160 cm，PBW 约 53 kg）。压力控制：Pinsp 20、PEEP 5、FiO₂ 0.4、RR 28。监护上 VT 在 380–680 mL 之间大幅波动，气道峰压 32–40 波动，患者烦躁，SpO₂ 90–96% 跳动。测得 auto-PEEP 4 cmH₂O。

    PC 模式VT 380–680auto-PEEP 4

    决策问题：最该做的下一步是？

48. 48. VA-ECMO 后右手发紫：机器没坏

    男，35 岁，暴发性心肌炎，VA-ECMO（股静脉-股动脉）支持。流量 4.5 L/min、扫气 3 L/min、FiO₂ 1.0。血压回升至 105/65，升压药减量。护士报告：右手 SpO₂ 82%、右足 SpO₂ 99%，右手发凉发绀，患者意识清楚但诉胸闷。乳酸由 3.1 升至 4.3 mmol/L。

    VA-ECMO右手 82% / 右足 99%乳酸↑

    决策问题：最符合机制的解释与处理是？

49. 49. PPV 15% 就一定能补液吗

    男，68 岁，感染性休克，已按 30 mL/kg 完成液体复苏。房颤，心室率 120–140，目前 SIMV：VT 400 mL（PBW 60 kg ≈ 6.7 mL/kg），保留自主呼吸，PSV 8。监护显示 PPV 15%、SVV 14%。MAP 62 mmHg（去甲肾上腺素 0.1 μg/kg/min），CVP 11 mmHg，乳酸 4.0 mmol/L（2 h 前 3.8），尿量 0.4 mL/kg/h。

    房颤自主呼吸PPV 15%

    决策问题：最恰当的处理是？

50. 50. 插管后左肺听不到：退还是进

    男，55 岁，急诊插管（经口），导管深度 23 cm（门齿），气囊充气后固定。接呼吸机后：右肺呼吸音明显强于左肺，左肺几乎听不到，气道峰压 34 cmH₂O（插管前 22），SpO₂ 由 96% 降至 89%。床旁胸片示：导管尖端位于隆突下方约 2 cm，右侧。

    门齿 23 cm左肺呼吸音弱PIP 22→34

    决策问题：最恰当的处理是？

51. 51. PaO₂ 85 就"还行"吗

    男，45 岁，重症肺炎，普通面罩吸氧 10 L/min（储氧面罩未用，估计 FiO₂ 约 0.6）。血气：PaO₂ 85 mmHg、PaCO₂ 38 mmHg、pH 7.44、HCO₃⁻ 25 mmol/L。SpO₂ 95%。患者呼吸 28 次/分，说话需停顿。胸片双肺弥漫浸润影。

    PaO₂ 85FiO₂ 0.6RR 28

    决策问题：对这份血气的判断，正确的是？

52. 52. 右胸叩鼓、血压 85：等不等 CT

    男，62 岁，COPD，因「突发右侧胸痛 + 气促 30 分钟」呼叫。查体：右胸叩诊鼓音、右侧呼吸音消失、气管向左偏移、颈静脉怒张；BP 85/55 mmHg、HR 126、SpO₂ 86%（面罩 8 L/min）、意识烦躁。机械通气患者（家属述昨晚因 CO₂ 潴留插管）。

    叩诊鼓音气管左偏BP 85/55

    决策问题：最恰当的下一步是？

53. 53. 打鼾八年，这份 PSG 报告几分

    男，46 岁，BMI 32.4。打鼾 8 年，妻子诉夜间有呼吸停顿、常被自己憋醒。白天开会能睡着，ESS 14 分。高血压 3 年，三联降压仍未达标（氨氯地平 + 缬沙坦 + 比索洛尔）。
    
    PSG 报告：卧床时间 460 min，TST 348 min，睡眠效率 76%，N3 占 6%，REM 占 12%；阻塞性呼吸暂停 62 次、低通气 148 次、中枢性 2 次；AHI 36.2，最低 SpO₂ 74%，T90 = 28%；仰卧位 AHI 52、侧卧位 AHI 11；PLMI 4。

    AHI 36.2最低 SpO₂ 74%仰卧 52 / 侧卧 11

    决策问题：这位患者的下一步处理，最合适的是？

54. 54. CPAP 戴了三个月，白天还是困

    女，58 岁，BMI 34。3 个月前确诊重度 OSA（AHI 52，最低 SpO₂ 68%），处方 CPAP 固定压 12 cmH₂O。今日复诊，机器下载数据（近 30 天）：
    
    使用率 78% 的夜晚，平均使用 3.1 h/夜；残余 AHI 12.4；大漏气时间占 42%；95 百分位压力 14.6 cmH₂O。
    
    主诉：晨起口干、鼻塞，半夜常被气流声吵醒。ESS 仍 15 分，体重较 3 个月前 +4 kg。

    用 3.1 h/夜残余 AHI 12.4漏气 42%

    决策问题：最该做的下一步是？

55. 55. 心衰患者夜里反复被憋醒

    男，66 岁，缺血性心肌病 4 年。3 个月前因「打鼾 + 白天困」在外院诊断 OSA（AHI 31），处方 CPAP 固定压 11 cmH₂O。
    
    今日复诊：机器数据（近 30 天）平均 5.8 h/夜、88% 的夜晚 ≥4 h，残余 AHI 30。主诉夜里仍反复被憋醒、常需坐起来喘，晨起头痛。
    
    同一天心脏科门诊：LVEF 32%（3 个月前 38%），NT-proBNP 2400 pg/mL，NYHA III，双下肢轻度水肿，夜间需垫高枕头。
    
    停 CPAP 一夜复查 PSG：AHI 34（中枢性 22，占 65%），以陈-施呼吸为主，ODI₃ 28，最低 SpO₂ 82%；无严重脑血管病史，无阿片类用药。

    LVEF 32%中枢性 22 / 34依从性 5.8 h

    决策问题：下一步最合理的是？

56. 56. 躺了九个小时，她说整夜没睡

    女，46 岁，中学教师。主诉「失眠 3 年，近半年加重」：躺下要 1.5–2 h 才睡着，夜里醒 3–4 次，凌晨 5 点多就醒，白天疲乏、注意力差、易怒——但开会时不会真的睡过去（ESS 8 分）。
    
    用药：2 年前起唑吡坦 10 mg 睡前，近半年「有时吃两片」仍觉无效，本人明确表示不想再加药。
    
    2 周睡眠日记：卧床 22:30–07:30（9 h），平均入睡潜伏期 95 min，夜醒 3–4 次，平均总睡眠 4.5 h；不午睡，周末补觉到上午 9 点。
    
    查体：BMI 25.8，Mallampati II，无打鼾、无晨起头痛、无下肢不适。甲功正常，铁蛋白 96 μg/L，PHQ-9 6 分（轻度，无自杀意念），既往无躁狂史。
    
    外院 PSG（3 个月前）：AHI 2.1、ODI₃ 1.8、PLMI 3.4，TST 4.6 h、睡眠效率 51%，无 REM 期异常。

    睡眠效率 51%卧床 9 h / 实睡 4.5 hAHI 2.1 · 未达 OSA

    决策问题：下一步最合适的是？